Unterstützungsformular Unterstützungsgesuch der Sozialen Beratungsstelle Zürich „*“ zeigt erforderliche Felder an Formular zum Ausdrucken: 📃 Wer am Existenzminimum lebt, kann um punktuelle Hilfe bei Rechnungen bitten. Unsere Unterstützung ist eine Ergänzung zur staatlichen Hilfe und gilt für grundlegende Bedürfnisse.Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Gesuchstellende PersonGeschlecht*männlichweiblichName Vorname Nachname Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Adresse Strasse / Nr. Ort PLZ Telefon / Handy*E-Mail* Zivilstand*ledigverheiratet / in eingetragener Partnerschaftim Konkubinat (Lebensgemeinschaft ohne Trauschein)gerichtlich getrenntgeschiedenverwitwetNationalität*Ausweis / Bewilligung*CHCB EU/EFTAB DrittstaatenLGB FlüchtlingF FlüchtlingF AusländerSNNegativentscheidKeine BewilligungPersonen im gleichen HaushaltPartner/in* Ja Nein VornameNachnameGeburtstag TT Punkt MM Punkt JJJJ Kinder im Haushalt* Ja Nein Wenn ja, wie viele bis 17 Jahre?Wenn ja, wie viele ab 18 Jahren?Weitere Personen im Haushalt** Ja Nein Wenn ja, wie viele?Benötigte finanzielle Unterstützung (Übernahme von Rechnung/en)Rechnungsbetrag*Erklärung der Situation*Finanzielle Situation von allen im Haushalt lebenden PersonenEinnahmen pro Monat in CHFNetto-Lohn MannDurchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne FamilienzulageNetto-Lohn FrauDurchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne FamilienzulageWeitere Netto-Löhne im Haushalt lebenden PersonenDurchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne FamilienzulageTotal Netto-Löhne aller im Haushalt lebenden Personen*Andere Einnahmen Familienzulagen Sozialhilfe Krankenkassenprämienübernahme (KPÜ) Asylfürsorge Nothilfe Ehegatten- und Kinderalimente Arbeitslosenversicherung (ALV) Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) Invalidenversicherung (IV) Pensionskasse (BVG) Unfall- und Krankentaggeldversicherung Lebensversicherung Ergänzungs- oder Zusatzleistungen Leibrenten Ausländische Renten Stipendien Überbrückungsleistungen Darlehen Finanzielle Unterstützung von Institutionen oder anderen Personen Untermiete Weitere Einnahmen (Beschreibung)Weitere Einnahmen (Betrag)Total Einnahmen im ganzen HaushaltTotal Einnahmen im ganzen HaushaltAusgaben pro Monat in CHFWohnen*Miete inkl. Nebenkosten, Energie etc.Gesundheit*Krankenkasse, ungedeckte Kosten, Zahnarzt etc.Haushalt*Lebensmittel, Getränke, Kleider, Hygiene etc.Telekommunikation*Serafe, Internet, TV, Telefon/Handy etc.Transport*Halbtax, Abos und Billette, Velo, Auto etc.Bildung, Freizeit, Sport, Unterhaltung*z.B. KinderbetreuungÜbriges*Versicherungen, Steuern, Rückzahlung Raten etc.Total Ausgaben im ganzen HaushaltTotal Ausgaben im ganzen Haushalt*Vermögen im ganzen Haushalt*Schulden im ganzen Haushalt*Unterlagen von allen im Haushalt lebenden Personenin guter QualitätAusweiskopien*Max. Dateigröße: 125 MB.Dokumentation der finanziellen Situation (Kopien reichen)*Max. Dateigröße: 125 MB.Mit staatlicher Hilfe: Zusatzleistungen, Sozialhilfe, KPÜ, Asylfürsorge, Nothilfe, Pfändung, Stipendium Ohne staatliche Hilfe: Steuerrechnung oder bei Quellensteuer den JahreslohnausweisKopie der zu bezahlenden Rechnung(en)*Max. Dateigröße: 125 MB. inkl. Kopie Einzahlungsschein / IBAN Kopie Offerten oder Kostenvoranschlag (wenn vorhanden)Max. Dateigröße: 125 MB. inkl. Kopie Einzahlungsschein / IBAN Δ
