Unterstützungsgesuch

Formular zum Ausdrucken:

Die Beratungsstelle ist zuständig für die Bezirke Zürich, Dielsdorf, Dietikon, Affoltern, Horgen, Meilen und Uster. Für die anderen Bezirke im Kanton Zürich ist die Soziale Anlaufstelle CASA Winterthur zuständig. Nur Menschen, die am Existenzminimum sind, können um die Übernahme von Rechnung/en bitten. Wir ersetzen keine staatlichen Unterstützungsleistungen und prüfen nur Kosten, die nicht im Unterstützungsbudget angerechnet sind.

Legen Sie folgende Unterlagen von allen im Haushalt lebenden Personen bei (in guter Qualität):

Ausweiskopien *
Dokumentation der finanziellen Situation (Kopien genügen): *
Leistungsentscheid/Bestätigung für wirtschaftliche Unterstützung (Sozialhilfe, Asylfürsorge, Nothilfe) oder
Verfügung Zusatzleistung zu AHV/IV oder
Lohnpfändung oder
Stipendiums-Bestätigung oder
definitive Steuerrechnung der Staats- und Gemeindesteuern oder Jahreslohnausweis (bei Quellensteuer)
Kopie der zu bezahlenden Rechnung(en) inkl. Kopie Einzahlungsschein / IBAN *
Kopie Offerten oder Kostenvoranschlag (wenn vorhanden)

Datum*

Direktes Gesuch von Privatperson*

Nein

Falls nein, Gesuch von

Antrag an weitere Organisation gestellt?*

Nein

Gesuchstellende Person

Geschlecht*

Name

Vorname Nachname

Geburtsdatum*

Adresse

Strasse / Nr. Ort PLZ

Telefon / Handy*

E-Mail*

Zivilstand*

Nationalität*

Ausweis / Bewilligung*

Beistandschaft*

Nein

Personen im gleichen Haushalt

Partner/in*

Nein

Vorname

Nachname

Geburtstag

Kinder im Haushalt*

Nein

Wenn ja, wie viele bis 17 Jahre?

Wenn ja, wie viele ab 18 Jahren?

Weitere Personen im Haushalt**

Nein

Wenn ja, wie viele?

Finanzielle Situation im gesamten Haushalt

Monatsbudget: Einnahmen und Ausgaben in CHF pro Monat von allen im Haushalt lebenden Personen

Einnahmen durch Erwerbstätigkeit

Netto-Lohn Mann

Durchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne Familienzulage

Netto-Lohn Frau

Durchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne Familienzulage

Weitere Netto-Löhne im Haushalt lebenden Personen

Durchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne Familienzulage

Total Netto-Löhne aller im Haushalt lebenden Personen*

Andere Einnahmen

Familienzulagen

Sozialhilfe

Krankenkassenprämienübernahme (KPÜ)

Asylfürsorge

Nothilfe

Ehegattenalimente

Kinderalimente

Arbeitslosenversicherung (ALV)

Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV)

Invalidenversicherung (IV)

Pensionskasse (BVG)

Unfall- und Krankentaggeldversicherung

Lebensversicherung

Ergänzungs- oder Zusatzleistungen

Leibrenten

Ausländische Renten

Stipendien

Darlehen

Finanzielle Unterstützung von Institutionen oder anderen Personen

Untermiete

Weitere Einnahmen (Beschreibung)

Weitere Einnahmen (Betrag CHF)

Total Einnahmen im ganzen Haushalt

Ausgaben pro Monat in CHF

Wohnen

Miete mit Nebenkosten gemäss Mietvertrag*

Elektrizität/Gas und evtl. andere Kosten*

Andere (Beschreibung)

Andere (Betrag CHF)

Total Wohnen*

Gesundheit

Krankenkassenprämie Grundversicherung*

(mit Individueller Prämienverbilligung)

Franchisen*

(pro Erwachsener 300 bis 2500 pro Jahr, Kinder 0 / Totalbetrag durch 12 Monate)

Selbstbehalte*

(pro Erwachsener 700 pro Jahr, pro Kind 350 pro Jahr / Totalbetrag durch 12 Monate)

Zusatzversicherung*

Optiker, Brille, Kontaktlinsen*

Zahnbehandlungen inkl. Dentalhygiene*

Ungedeckte Kosten Arzt, Therapien, Medikamente usw.*

Andere (Beschreibung)

Andere (Betrag CHF)

Total Gesundheit*

Haushalt

Lebensmittel, Getränke (inkl. Babynahrung)*

Verpflegung Arbeitsplatz*

Rauchen und Alkohol*

Kleider, Schuhe*

Haushaltsnebenkosten*

(Wasch- und Putzmittel, Körperpflege, Entsorgung, Reparaturen und Einrichtung Wohnung)

Hausrat- und Haftpflichtversicherung*

Andere (Beschreibung)

Andere (Betrag CHF)

Total Haushalt*

Telekommunikation

Serafe (Radio- und TV-Gebühren)*

335 pro Jahr -> 28 pro Monat

Handy-Abo von allen Personen*

Internet, Fernseher, Festnetz*

inkl. Geräterate/Versicherung

Elektronische Geräte*

Anschaffung und Unterhalt (Handy, Laptop, etc.)

Abos*

Netflix, Spotify, Zeitung, etc.

Andere (Beschreibung)

Andere (Betrag CHF)

Total Telekommunikation*

Mobilität

ÖV-Kosten aller Personen*

Halbtax, Abos und Billette usw.

E-Bike/Velo*

Anschaffung, Unterhalt

Auto/Motorrad*

Für das Auto wird mindestens 500 CHF pro Monat gerechnet

Andere (Beschreibung)

Andere (Betrag CHF)

Total Mobilität

Bildung, Freizeit, Sport, Unterhaltung

Bildung*

Kinderbetreuung*

Hobbys*

Vereinskosten, Mitgliedschaften, Fitness, etc.

Haustier*

Ferien, Freizeit*

Ausflüge, Kino, Restaurant, etc.

Andere (Beschreibung)

Andere (Betrag CHF)

Total Bildung, Freizeit, Sport, Unterhaltung*

Übriges

Alimente zahlen*

Steuern*

Andere Versicherungen*

z.B. Rechtsschutz

Rückzahlung Kredite/Darlehen/Schulden*

Andere (Beschreibung)

Andere (Betrag CHF)

Total Übriges*

Total Ausgaben im ganzen Haushalt

Total Ausgaben im ganzen Haushalt*

Zusatzfragen zu Vermögen und Schulden

Vermögen im ganzen Haushalt

Konten

Freizügigkeitskonten oder Pensionskasse

Lebensversicherung

Haus, Wohnung und Grundstück

Fahrzeuge

Andere (Beschreibung)

Andere (Betrag CHF)

Total Vermögen*

Schulden im ganzen Haushalt*

Benötigte finanzielle Unterstützung (Übernahme von Rechnung/en)

Rechnungsbetrag*

Erklärung der Situation*

Unterlagen von allen im Haushalt lebenden Personen

in guter Qualität

Ausweiskopien*

Max. Dateigröße: 125 MB.

Dokumentation der finanziellen Situation (Kopien genügen)*

Max. Dateigröße: 125 MB.

Leistungsentscheid/Bestätigung für wirtschaftliche Unterstützung (Sozialhilfe, Asylfürsorge, Nothilfe) *oder* Verfügung Zusatzleistung zu AHV/IV oder Lohnpfändung *oder* Stipendiums-Bestätigung oder definitive Steuerrechnung der Staats- und Gemeindesteuern *oder* Jahreslohnausweis (bei Quellensteuer)

Kopie der zu bezahlenden Rechnungen bzw. Kostenvoranschlag*

Max. Dateigröße: 125 MB.

inkl. Kopie Einzahlungsschein / IBAN