Unterstützungsgesuch Unterstützungsgesuch an die Soziale Beratungsstelle Zürich „*“ zeigt erforderliche Felder an Formular zum Ausdrucken: Die Beratungsstelle ist zuständig für die Bezirke Zürich, Dielsdorf, Dietikon, Affoltern, Horgen, Meilen und Uster. Für die anderen Bezirke im Kanton Zürich ist die Soziale Anlaufstelle CASA Winterthur zuständig. Nur Menschen, die am Existenzminimum sind, können um die Übernahme von Rechnung/en bitten. Wir ersetzen keine staatlichen Unterstützungsleistungen und prüfen nur Kosten, die nicht im Unterstützungsbudget angerechnet sind. Legen Sie folgende Unterlagen von allen im Haushalt lebenden Personen bei (in guter Qualität): Ausweiskopien * Dokumentation der finanziellen Situation (Kopien genügen): * Leistungsentscheid/Bestätigung für wirtschaftliche Unterstützung (Sozialhilfe, Asylfürsorge, Nothilfe) oder Verfügung Zusatzleistung zu AHV/IV oder Lohnpfändung oder Stipendiums-Bestätigung oder definitive Steuerrechnung der Staats- und Gemeindesteuern oder Jahreslohnausweis (bei Quellensteuer) Kopie der zu bezahlenden Rechnung(en) inkl. Kopie Einzahlungsschein / IBAN * Kopie Offerten oder Kostenvoranschlag (wenn vorhanden) Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Direktes Gesuch von Privatperson* Ja Nein Falls nein, Gesuch von Antrag an weitere Organisation gestellt?* Ja Nein Gesuchstellende PersonGeschlecht*männlichweiblichName Vorname Nachname Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Adresse Strasse / Nr. Ort PLZ Telefon / Handy*E-Mail* Zivilstand*ledigverheiratet / in eingetragener Partnerschaftim Konkubinat (Lebensgemeinschaft ohne Trauschein)gerichtlich getrenntgeschiedenverwitwetNationalität* Ausweis / Bewilligung*CHCB EU/EFTALGB FlüchtlingF FlüchtlingF AusländerSNNegativentscheidKeine BewilligungBeistandschaft* Ja Nein Personen im gleichen HaushaltPartner/in* Ja Nein Vorname Nachname Geburtstag TT Punkt MM Punkt JJJJ Kinder im Haushalt* Ja Nein Wenn ja, wie viele bis 17 Jahre?Wenn ja, wie viele ab 18 Jahren?Weitere Personen im Haushalt** Ja Nein Wenn ja, wie viele? Finanzielle Situation im gesamten HaushaltMonatsbudget: Einnahmen und Ausgaben in CHF pro Monat von allen im Haushalt lebenden PersonenEinnahmen durch ErwerbstätigkeitNetto-Lohn MannDurchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne FamilienzulageNetto-Lohn FrauDurchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne FamilienzulageWeitere Netto-Löhne im Haushalt lebenden PersonenDurchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne FamilienzulageTotal Netto-Löhne aller im Haushalt lebenden Personen*Andere EinnahmenFamilienzulagenSozialhilfeKrankenkassenprämienübernahme (KPÜ)AsylfürsorgeNothilfeEhegattenalimenteKinderalimenteArbeitslosenversicherung (ALV)Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV)Invalidenversicherung (IV)Pensionskasse (BVG)Unfall- und KrankentaggeldversicherungLebensversicherungErgänzungs- oder ZusatzleistungenLeibrentenAusländische RentenStipendienDarlehenFinanzielle Unterstützung von Institutionen oder anderen PersonenUntermieteWeitere Einnahmen (Beschreibung) Weitere Einnahmen (Betrag CHF)Total Einnahmen im ganzen HaushaltTotal Einnahmen im ganzen HaushaltAusgaben pro Monat in CHFWohnenMiete mit Nebenkosten gemäss Mietvertrag*Elektrizität/Gas und evtl. andere Kosten*Andere (Beschreibung) Andere (Betrag CHF)Total Wohnen*GesundheitKrankenkassenprämie Grundversicherung*(mit Individueller Prämienverbilligung)Franchisen*(pro Erwachsener 300 bis 2500 pro Jahr, Kinder 0 / Totalbetrag durch 12 Monate)Selbstbehalte*(pro Erwachsener 700 pro Jahr, pro Kind 350 pro Jahr / Totalbetrag durch 12 Monate)Zusatzversicherung*Optiker, Brille, Kontaktlinsen*Zahnbehandlungen inkl. Dentalhygiene*Ungedeckte Kosten Arzt, Therapien, Medikamente usw.*Andere (Beschreibung) Andere (Betrag CHF)Total Gesundheit*HaushaltLebensmittel, Getränke (inkl. Babynahrung)*Verpflegung Arbeitsplatz*Rauchen und Alkohol*Kleider, Schuhe*Haushaltsnebenkosten*(Wasch- und Putzmittel, Körperpflege, Entsorgung, Reparaturen und Einrichtung Wohnung)Hausrat- und Haftpflichtversicherung*Andere (Beschreibung) Andere (Betrag CHF)Total Haushalt*TelekommunikationSerafe (Radio- und TV-Gebühren)*335 pro Jahr -> 28 pro MonatHandy-Abo von allen Personen*Internet, Fernseher, Festnetz*inkl. Geräterate/VersicherungElektronische Geräte*Anschaffung und Unterhalt (Handy, Laptop, etc.)Abos*Netflix, Spotify, Zeitung, etc.Andere (Beschreibung) Andere (Betrag CHF)Total Telekommunikation*MobilitätÖV-Kosten aller Personen*Halbtax, Abos und Billette usw.E-Bike/Velo*Anschaffung, UnterhaltAuto/Motorrad*Für das Auto wird mindestens 500 CHF pro Monat gerechnetAndere (Beschreibung) Andere (Betrag CHF)Total MobilitätBildung, Freizeit, Sport, UnterhaltungBildung*Kinderbetreuung*Hobbys*Vereinskosten, Mitgliedschaften, Fitness, etc.Haustier*Ferien, Freizeit*Ausflüge, Kino, Restaurant, etc.Andere (Beschreibung) Andere (Betrag CHF)Total Bildung, Freizeit, Sport, Unterhaltung*ÜbrigesAlimente zahlen*Steuern*Andere Versicherungen*z.B. RechtsschutzRückzahlung Kredite/Darlehen/Schulden*Andere (Beschreibung) Andere (Betrag CHF)Total Übriges*Total Ausgaben im ganzen HaushaltTotal Ausgaben im ganzen Haushalt*Zusatzfragen zu Vermögen und SchuldenVermögen im ganzen HaushaltKontenFreizügigkeitskonten oder PensionskasseLebensversicherungHaus, Wohnung und GrundstückFahrzeugeAndere (Beschreibung) Andere (Betrag CHF)Total Vermögen*Schulden im ganzen Haushalt*Benötigte finanzielle Unterstützung (Übernahme von Rechnung/en)Rechnungsbetrag*Erklärung der Situation*Unterlagen von allen im Haushalt lebenden Personenin guter QualitätAusweiskopien*Max. Dateigröße: 125 MB.Dokumentation der finanziellen Situation (Kopien genügen)*Max. Dateigröße: 125 MB.Leistungsentscheid/Bestätigung für wirtschaftliche Unterstützung (Sozialhilfe, Asylfürsorge, Nothilfe) *oder* Verfügung Zusatzleistung zu AHV/IV oder Lohnpfändung *oder* Stipendiums-Bestätigung oder definitive Steuerrechnung der Staats- und Gemeindesteuern *oder* Jahreslohnausweis (bei Quellensteuer) Kopie der zu bezahlenden Rechnungen bzw. Kostenvoranschlag*Max. Dateigröße: 125 MB. inkl. Kopie Einzahlungsschein / IBAN Δ