Unterstützungsgesuch

Unterstützungsgesuch an die Soziale Beratungsstelle Zürich

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Formular zum Ausdrucken:

Die Beratungsstelle ist zuständig für die Bezirke Zürich, Dielsdorf, Dietikon, Affoltern, Horgen, Meilen und Uster. Für die anderen Bezirke im Kanton Zürich ist die Soziale Anlaufstelle CASA Winterthur zuständig. Nur Menschen, die am Existenzminimum sind, können um die Übernahme von Rechnung/en bitten. Wir ersetzen keine staatlichen Unterstützungsleistungen und prüfen nur Kosten, die nicht im Unterstützungsbudget angerechnet sind.

Legen Sie folgende Unterlagen von allen im Haushalt lebenden Personen bei (in guter Qualität):

  • Ausweiskopien *
  • Dokumentation der finanziellen Situation (Kopien genügen): *
    Leistungsentscheid/Bestätigung für wirtschaftliche Unterstützung (Sozialhilfe, Asylfürsorge, Nothilfe) oder
    Verfügung Zusatzleistung zu AHV/IV oder
    Lohnpfändung oder
    Stipendiums-Bestätigung oder
    definitive Steuerrechnung der Staats- und Gemeindesteuern oder Jahreslohnausweis (bei Quellensteuer)
  • Kopie der zu bezahlenden Rechnung(en) inkl. Kopie Einzahlungsschein / IBAN *
  • Kopie Offerten oder Kostenvoranschlag (wenn vorhanden)
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Direktes Gesuch von Privatperson*
Antrag an weitere Organisation gestellt?*

Gesuchstellende Person

Name
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Adresse
Beistandschaft*

Personen im gleichen Haushalt

Partner/in*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Kinder im Haushalt*
Weitere Personen im Haushalt**

Finanzielle Situation im gesamten Haushalt

Monatsbudget: Einnahmen und Ausgaben in CHF pro Monat von allen im Haushalt lebenden Personen

Einnahmen durch Erwerbstätigkeit

Durchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne Familienzulage
Durchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne Familienzulage
Durchschnittslohn inkl. 13. Monatslohn / ohne Familienzulage

Andere Einnahmen

Total Einnahmen im ganzen Haushalt

Ausgaben pro Monat in CHF

Wohnen

Gesundheit

(mit Individueller Prämienverbilligung)
(pro Erwachsener 300 bis 2500 pro Jahr, Kinder 0 / Totalbetrag durch 12 Monate)
(pro Erwachsener 700 pro Jahr, pro Kind 350 pro Jahr / Totalbetrag durch 12 Monate)

Haushalt

(Wasch- und Putzmittel, Körperpflege, Entsorgung, Reparaturen und Einrichtung Wohnung)

Telekommunikation

335 pro Jahr -> 28 pro Monat
inkl. Geräterate/Versicherung
Anschaffung und Unterhalt (Handy, Laptop, etc.)
Netflix, Spotify, Zeitung, etc.

Mobilität

Halbtax, Abos und Billette usw.
Anschaffung, Unterhalt
Für das Auto wird mindestens 500 CHF pro Monat gerechnet

Bildung, Freizeit, Sport, Unterhaltung

Vereinskosten, Mitgliedschaften, Fitness, etc.
Ausflüge, Kino, Restaurant, etc.

Übriges

z.B. Rechtsschutz

Total Ausgaben im ganzen Haushalt

Zusatzfragen zu Vermögen und Schulden

Vermögen im ganzen Haushalt

Benötigte finanzielle Unterstützung (Übernahme von Rechnung/en)

Unterlagen von allen im Haushalt lebenden Personen

in guter Qualität
Max. Dateigröße: 125 MB.
Max. Dateigröße: 125 MB.
Leistungsentscheid/Bestätigung für wirtschaftliche Unterstützung (Sozialhilfe, Asylfürsorge, Nothilfe) *oder* Verfügung Zusatzleistung zu AHV/IV oder Lohnpfändung *oder* Stipendiums-Bestätigung oder definitive Steuerrechnung der Staats- und Gemeindesteuern *oder* Jahreslohnausweis (bei Quellensteuer)
Max. Dateigröße: 125 MB.
inkl. Kopie Einzahlungsschein / IBAN